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作时不慎将4根钢丝绳全部拉断，桥吊电源跳闸，照明电源同时失去，要求电气值班人员送电。同时，司机和另一值班员杨某自己动手更换钢丝绳。约40 min后副班长听到滚筒已经转动，感觉不对，喊了两声无人应答，立即上桥吊切断电源，到机械室发现司机张某和值班员杨某已被绞到滚筒下面，经抢救无效死亡。此次事故原因是：
(1) 司机操作不当，使桥吊抓斗冒顶，将4根钢丝绳全部拉断。
(2) 司机离开桥吊时未将操作把手放在中间位置，切断电源。违反《安规》第119条和第124条。
(3) 运行和检修职责不清，且未开工作票。违反《安规》第78条。
(4) 设备存在重大隐患，桥吊没有限位保护，操作室门电气闭锁失灵，滚筒安全栏杆损坏等。
上述原因前2项属于人的不安全行为，如果深入开展危险点分析工作则完全可以防范。后2项属于管理和设备问题，在《火力发电厂安全性评价》中都有明确的评价条目，尤其是桥吊的设备问题，都能在“燃煤贮运系统”和“劳动安全与作业环境”2个章节中分别查到。只要认真开展安全性评价，设备的不安全状态是完全可以消除的。但是，安全性评价对前两项操作失误、未切断电源等人的不安全行为的发现和克服鞭长莫及，同样，危险点分析对后2项日常生产管理缺陷和设备隐患的消除也无能为力。可见，同时开展安全性评价和危险点分析，才能全面堵塞漏洞，彻底消除隐患，预防事故发生。
5 结 论
(1) 依据安全系统工程的观点，发生事故的基本原因可以归纳为人的不安全行为和机(物)的不安全状态。预防事故应从这两方面入手，进行风险评估是预防和控制事故发生的有效手段。
(2) 安全性评价和危险点分析都源于风险评估理论， 都是预防事故的现代安全管理方法，但各有特点，各有所长，对预防人身和设备事故都能起到良好的作用。但实践证明，安全性评价在控制物的不安全状态方面成效显著，危险点分析在控制人的不安全行为方面效果更佳。
(3) 安全性评价和危险点分析应同时开展，才能全面堵塞漏洞，彻底消除隐患，实现人机环境系统的本质安全化，有效预防事故发生。 |
